Хирургическое лечение ожирения

В данной статье предлагается рассмотреть современные методы хирургического лечения ожирения. Бариатрические операции применяются для людей, которые страдают морбидным ожирением и имеют индекс веса, составляющим больше сорока кг/м2. Эта процедура при такой степени ожирения является оптимальным вариантом для уменьшения массы тела, а также профилактики набора веса впоследствии. Потому что такие меры, как разнообразные диеты, физические упражнения, коррекция образа жизни, прием специальных лекарственных препаратов и психологическое давление лицам с такой степенью ожирения не помогут. Тем более, что по результатам многих исследований даже если вес будет снижен, в 95 процентов случаев он вновь возвращается после подобных консервативных процедур спустя практически полгода. Более того, килограммы набираются с удвоенной силой.

Одним из преимуществ бариатрических операционных вмешательств является то, что их разрешено применять с подросткового возраста, а именно с пятнадцати лет. Но при условии, что ожирение является морбидным, то есть, патологическим с показателем больше от 40 кг/м2. Кроме того, показания к таким методам хирургического лечения ожирения с пятнадцатилетнего возраста назначаются при наличии сопутствующих тяжелых патологий (сахарный диабет, апноэ обструктивное, нарушения кардиоваскулярного характера) и индексе массы тела от35 до 39,9 кг/м2.

Если затрагивать историю возникновения бариатрических оперативных вмешательств, то они выполняются уже примерно два десятилетия с помощью лапароскопии. Это дает возможность при применении хирургического лечения ожирения:

• добиваться видимого косметического эффекта;
• снижать в значительной степени риск возникновения на этом фоне сердечно-сосудистых болезней;
• нормализовать углеводный и липидный обмен в организме.

Бариатрические операции, как основной метод хирургического лечения ожирения

Выделяются три основных группы бариатрических операций. Это:

• Вмешательства, которые способствуют уменьшению площади всасывающих поверхностей некоторых отделов пищеварительной трубки. Это такие хирургические вмешательства, как тонкокишечное и билиопанкреатическое шунтирование. Но такие методы в современной медицинской практике применяются достаточно редко из-за возникновения многих осложнений, в том числе, серьезных патологий метаболического характера.
• Рестриктивные операции, направленные на сужение верхней части желудка. Это позволяет человеку съедать меньшее количество пищи. К таким процедурам стоит отнести, прежде всего, бандажирование желудка, которое применяется достаточно часто. Это также рукавная резекция и нерегулируемый бандаж, наложенный на желудок.
• Комбинированные операции, совмещающие как первый, таки второй вид бариатрических процедур. Это, к примеру, шунтирование желудка.

Хирургическое лечение ожирения показано не всегда. Всем пациентам, которые думают о таком способе «легкого» лечения нужно знать, что это исключительно крайняя мера, к которой стоит прибегать лишь при неэффективности других методов лечения. Операции, которые применяются для оперативного лечения ожирения, носят название бариатрических. Их использование должно быть тщательно обосновано, и не ко всем пациентам применимы такие методы лечения.

Оперативное лечение рекомендовано только лицам с 4 степенью ожирения, при так называемом «морбидном» ожирении. Они могут применены только тогда, когда все консервативные методы лечения неэффективны, как медикаментозные так и немедикаментозные. Операции достаточно разнообразны и зависят от первоочередной проблемы – от уменьшения объема желудка хирургическим путем для уменьшения всасывания пищи до трахеостомии и тонзиллэктомии при обструкции дыхательных путей и выраженном симптоме ночного апноэ.

Как правило, оперативные методы лечения используются только у лиц, у которых индекс массы тела больше 40 кг на м2, однако иногда и при меньших показателях при условии, что есть хотя бы одно тяжелое осложнение ожирения, которое непосредственно несет угрозу здоровью и жизни пациента. Заболевание при этом уже находится в достаточно запущенной стадии, когда другие метода неэффективны или невозможны.

Основные хирургические вмешательства по лечению ожирения могут быть подразделены на группы: направленные на уменьшение объема желудка и нарушающие процессы пищеварения и всасывания питательных веществ в пищеварительном тракте.

Процент морбидного ожирения невелик – всего около 5%, однако этим людям необходима полноценная медицинская помощь. Морбидным ожирение называется тогда, когда оно осложняется другими заболеваниями: гипертоническая болезнь, сахарный диабет, болезни опорно-двигательного аппарата, заболевания венозной системы, респираторная недостаточность, а также многие другие нозологические единицы. Опасность морбидного ожирения сложно переоценить: в среднем продолжительность жизни у таких больных уменьшается более чем на 10 лет, смертность в десять раз выше, нежели в популяции в целом.

Самые тяжелые формы заболевания приводят к тому, что пациенты перестают даже сами себя обслуживать, не могут выйти из дому, становясь глубокими инвалидами с крайне ограниченными возможностями и множеством патологий, которые не позволяют назвать качество их жизни даже удовлетворительным.

К сожалению, такие тяжелые формы ожирения крайне редко поддаются консервативной терапии. В некоторых случаях даже при очень большом желании и упорстве невозможно достигнуть снижения веса и удержания его на достигнутом уровне, несмотря на все усилия и многочисленные методики лечения.

Таким образом, вопрос об оперативном лечении ожирения можно рассматривать у следующих групп больных:

• Избыточный вес более 50 кг (в сравнении с индивидуальной идеальной массой тела)
• Значение индекса массы тела более 40 кг на м2
• Наличие заболеваний, связанных с лишним весом и значительно отягощающих состояние здоровья пациента
• Неэффективность других методов лечения

В некоторых случаях пациентам с индексом массы тела от 30 до 40 может быть предложен метод лечения, который не является радикальным, но относится к оперативным методам коррекции ожирения. Это метод установки внутрижелудочного баллона. Операция эта достаточно простая и получила широкое распространение. Проводится она при помощи эндоскопии, то есть никаких разрезов нет и риск осложнений значительно минимизируется. Операция схожа с проведением гастроскопии, только в данном случае под контролем эндоскопической техники в полость желудка вводится специальный баллон, который может находиться там до полугода. По истечении этого времени баллон удаляется аналогичным способом. Суть метода заключается в обратимом уменьшении объема желудка за счет постоянного нахождения в нем баллона, при этом пациент употребляет меньшее количество пищи и это помогает ему снизить массу тела. Объем баллона подбирается индивидуально, обычно около 500 мл (±200 мл). за полгода, которые баллон может находиться в желудке, пациенты могут потерять до 30 кг лишнего веса, что может быть хорошим стартом для дальнейшего лечения консервативными методами. К тому же, за это время больной привыкает иначе питаться, вести иной образ жизни. Однако, несмотря на это, дальнейший хороший эффект от консервативных мер достигается лишь у десятой части пациентов. Можно повторно применять метод установки внутрижелудочного баллона или же обратиться к более радикальным операциям.

Среди населения распространено мнение, что хирургическое лечение ожирения заключается в удалении излишних жировых отложений. Это заблуждение. Упомянутые операции относятся к категории пластических операций и направлены на устранение последствий ожирения и косметический эстетический эффект. Их проведение не решает саму причину развития ожирения, то есть не лечит, а устраняет симптомы. Хирургическое лечение ожирения же предусматривает воздействие на патогенез ожирения, и, как правило, направлены на вынужденное ограничение количества принимаемой пищи и процессы ее переваривания. Наибольшее распространение получили такие операции, как гастропластика (вертикальная), бандажирование желудка, различные виды шунтирования.

Такой метод операции, как вертикальная гастропластика, существует с 1980 года, когда такое лечение было впервые применено хирургами в Соединенных Штатах Америки. В России этот метод стали применять несколько позже, через 12 лет – в 1992 году. Суть операции заключается в том, что желудок разделяется на 2 части при помощи специальных сшивающих аппаратов. При этом верхняя часть желудка становится достаточно маленькой – не более 20 мл, и через небольшое отверстие сообщается с нижней частью. Тело желудка приобретает форму песочных часов. Эффект достигается за счет быстрого наступления чувства насыщения, поскольку верхний отдел желудка быстро растягивается и количество съеденной пищи намного уменьшается, что ведет к потере веса.

Бандажирование желудка имеет аналогичный механизм достижения желаемого результата, различие лишь в технике оперативного вмешательства. Если при вертикальной гастропластике разделения желудка проводится изнутри путем сшивания, то при бандажировании проводится перетяжка желудка снаружи. Бандаж представляет собой по сути манжетку из силикона, которая снаружи желудка перетягивает его на 2 части, оставляя между ними небольшое отверстие для сообщения между ними. Эту операцию возможно проводить лапароскопическим путем, что уменьшает период восстановления и минимизирует послеоперационные осложнения. Преимущество этого метода заключается и в том, что диаметр отверстия можно регулировать с помощью специального устройства, расположенного под кожей. Это позволяет под контролем специалиста регулировать количество поступающей пищи и, следовательно, потерю веса. Возможны специфические осложнения при применении этого метода, например, соскальзывание бандажа и перерастяжение стенок верхнего отдела желудка. Поэтому пациент находится все время лечения под наблюдением специалиста и при возникновении любых дискомфортных непривычных ощущений либо болей должен незамедлительно обратиться к специалисту.

Перечисленные виды операции являются наиболее щадящими и физиологичными, поскольку переваривание пищи не нарушается и ни один отдел пищеварительного тракта не выключается из процесса пищеварения. Пассаж пищи сохраняется естественным путем, можно принимать любые виды пищи, даже высококалорийную, что облегчает привыкание к такому образу жизни. При этом наблюдается снижение веса, хотя нет необходимости строго ограничивать себя в выборе пищевых продуктов и не испытывать постоянное чувство голода, как часто бывает при диетотерапии.

Другие виды операций более сложные и в большей степени влияют на работу пищеварительного тракта. Путем применения различных методик выключается тот или иной отдел желудочно-кишечного тракта, что способствует уменьшению процессов всасывания пищи, и ведет к потере массы тела.

Гастрошунтирование предусматривает изоляцию верхнего отдела желудка и создание искусственного анастомоза (сообщения) между ним и тонким кишечником. После применения такого метода лечения у пациентов в значительной степени уменьшается аппетит, а также вынужденно формируются совершенно иные пищевые привычки. Резко уменьшается потребления высококалорийных продуктов питания, поскольку при употреблении таких видов пищи пациенты плохо себя чувствуют. Возникает чувство дискомфорта, слабость, тошнота, потливость, ощущение сильного сердцебиения при употреблении молочных продуктов, сладостей, мучного. Из-за того, что выключается из пищеварения практически весь желудок, двенадцатиперстная кишка, нарушается всасывание питательных веществ. Хотя это и приводит к эффективному снижению веса, такие больные для поддержания самочувствия должны придерживаться диеты, а также постоянно принимать витамины и минеральные комплексы. Преимуществом этой операции является то, что у многих пациентов нормализуется уровень глюкозы крови без применения других методов лечения, в том числе, медикаментов.

Еще более сложной операцией является билиопанкреатическое шунтирование, при которой не только удаляется часть желудка, но и выполняется реконструктивная пластика тонкого кишечника с целью уменьшения всасывания жирной пищи. Эффект в этом случае длительный и стойкий, однако также существует необходимость в постоянно приеме комплексов витаминов и минералов на протяжении всей жизни. Хорошие результаты этой операции наблюдаются при инсулиннезависимом сахарном диабете, при гиперхолестеринемии. В первое время после операции возможны дискомфортные ощущения, особенно при нарушении диеты, однако вскоре формируется правильное пищевое поведение и особого дискомфорта пациенты не испытывают.

Выбор наиболее подходящей методики проводится индивидуально, совместно врачом и пациентом. Специалист обязательно должен рассказать о всех преимуществах и недостатках каждого метода, объяснить, почему он рекомендует именно тот или иной способ оперативного лечения. Необходимо учитывать желаемый результат, а также готовность пациента к различного рода неудобствам после операции и необходимостью в выполнении каких-либо рекомендаций.

После проведения любой бариатрической операции нужно адаптироваться к новому состоянию. Как правило, наиболее быстрое снижение веса наблюдается в первые полгода после оперативного вмешательства. Затем скорость снижения веса замедляется.

Обычно к моменту достижения желаемого результата у пациента уже формируется правильное пищевое поведение и привычки, новый образ жизни и питания. Правильные пищевой режим формируется иногда непросто, поначалу пациент вынужденно отказывается от тех или иных пищевых стереотипный действий – переедания, злоупотребления сладким, мучным, недостаточное пережевывание пищи. Дискомфортные ощущения от тех или иных привычных действий во время приема пищи вынуждают пациента корректировать свое питание так, чтобы минимизировать дискомфорт. Добровольно и без операции следовать этим правилам не просто, и практически невозможно, поэтому не оперированные пациенты часто подвержены срывам и не достигают желаемого эффекта таким путем.

Пациентам не нужно бояться, что они останутся один на один со своими новыми проблемами. После операций по поводу морбидного ожирения специалисты практически пожизненно наблюдают таких больных. Этот контроль позволяет отслеживать динамику снижения веса, своевременно оценивать состояние здоровья в общем и вовремя диагностировать какие-либо нарушения. При необходимости проводятся дополнительные диагностические и терапевтические мероприятия.

Некоторые люди, страдающие излишней массой тела, не решаются на операцию, поскольку боятся, что после нее впадут в другую крайность и достигнут истощения. А не нормального веса. Это распространенный миф, поскольку при любой операции пациент длительно наблюдается у врачей, учитывается скорость потери веса, наличие побочных эффектов от операции. Все негативные состояния обязательно подлежат коррекции и не остаются без внимания.

После достижения желаемого результата по снижению веса у большинства пациентов может появиться новая проблема, уже сугубо эстетического характера. Жировая ткань теряется, однако остаются на месте кожные складки, которые могут быть достаточно больших размеров и доставлять физический и психологический дискомфорт. В таких ситуация на помощь приходит пластическая хирургия, способная достаточно просто устранить возникшие проблемы излишних кожных складок. Их можно проводить в несколько этапов – все зависит от пожелания пациентка и индивидуальной оценки объема необходимого вмешательства. Липосакция также может входить в один из этапов косметической коррекции после основных бариатрических операций, но не перед ними. Только в таком случае возможен хороший конечный результат.

Помимо эстетического эффекта от лечения ожирения, нормализация массы тела благотворно влияет на общее самочувствие и состояние здоровье пациента. Уменьшается нагрузка на сердечно-сосудистую систему, нормализуется уровень глюкозы крови, снижается нагрузка на опорно-двигательный аппарат. Это уменьшает боли различной локализации – в суставах, сердце, мышцах, уменьшается одышка, даже сахарный диабет и аутоиммунные патологии могут отступить. Для женщин особо важна нормализация функционирования репродуктивной системы: налаживается менструальный цикл, нормализуется гормональный статус, снижается процент бесплодия. Однако при этом нужно обязательно предупредить пациентку, что беременеть и вынашивать ребенка в первый год после операции нежелательно, поскольку в связи с интенсивной потерей массы тела и недостатком поступающих с пищей питательных веществ состояние плода может ухудшаться.